Posted on

Резистентність в лікуванні пацієнтів та шляхи її подолання

Резистентність в лікуванні пацієнтів, що вживають психоактивні речовини та шляхи її подолання.

Питання про ефективність проведеного лікування наркологічних захворювань є суперечливим, спірним і дискутабельним. Різні відділення подібного профілю, амбулаторні кабінети та реабілітаційні центри не дають конкретних цифр одужання або ремісії. Ніхто не наважується будувати і тим більше довгострокових прогнозів. У наркологічних диспансерах тривалість відмови від вживання психоактивних речовин 1 рік і більше є позитивним результатом. Але в більшості випадків результативність ефекту від 3-4 тижнів до 6-8 місяців. Думка про невиліковність даного захворювання і закономірний його результат зустрічається в багатьох засобах масової інформації, особливо за кордоном, окремих джерелах спеціальної літератури. Дана позиція формує песимізм в плані пошуку нових терапевтичних можливостей фахівцями і розвиває безглуздість лікування в очах пацієнтів. Невіра в класичні підходи терапії, одною з яких була одномоментна відміна від наркотичної речовини, призвела до можливості замісного лікування метадоном, що сьогодні широко поширене на Україні. Фактично ж пацієнти, лише будучи соціально корегованими, переводяться на іншу психоактивну речовину, що є ще більш страшним і непередбачуваним.

В цілому ж, дійсно, лікування наркозалежних хворих є складним, тривалим і важко прогнозованим процесом. Завданням даного дослідження є спроба аналізу комплексного лікування хворих з залежностями (патент №55863 від 23.11.2011) в плані виділення резистентних елементів терапії, пошук їх генезу і шляхів подолання.

Одним з основних принципів психотерапевтичного наркологічного центру Василенко В.І. (м. Запоріжжя) є усвідомлене, самостійно прийняте хворим рішення про подолання захворювання. Однак очевидно, що подібне прагнення може бути минущим. Найбільше воно виражене в стані сп’яніння, однак зменшується, або взагалі зникає на висоті синдрому відміни. В цій ситуації виражена абстиненція є фактором, що перешкоджає початку активної психотерапевтичної роботи і встановленню продуктивного контакту. Складний для позитивного прогнозу випадок, якщо вибір лікування обумовлений не внутрішньою потребою, а категоричними обмеженнями батьків, або обіцянкою заохочення (фінансового, отримання роботи) після курсу лікування. Як правило, ці мотиви спочатку завуальовані хворим і спливають в процесі групової або індивідуальної психотерапії.

У деяких пацієнтів формується панічний страх перед проявами фізичної залежності, особливо порушенням сну і м’язовими болями. Сформований стереотип швидкого отримання полегшення за допомогою психоактивної речовини максимально зменшує всі інші висновки і рішення. У цей період пацієнт схильний до пошуку «ліків» будь-яким шляхом. Особливо небезпечні хворі, що вживають метадон, тому що пік стану відміни припадає на 7-10 добу лікування.

Основними причинами резистентності в подібних ситуаціях є амбівалентність мотивацій: необхідність продовження лікування і бажання скоріше позбутися фізично неприємних проявів. Компромісом, на думку пацієнтів, є бажання «приспати їх на кілька днів» або перекласти відповідальність повністю на лікарів з висловлюваннями типу «я в стаціонарі, мені потрібно допомагати». Результатом даної позиції є постійні вимоги «знеболюючих уколів» або «снодійних таблеток». Хворий фактично повністю переключається з процесу одужання, на процес «полегшення страждань». Часто пацієнти дотримуються цього стереотипу протягом усього курсу лікування, продовжуючи скаржитися на фізичне нездужання.

Шлях подолання недостатньої ефективності лікування у цих випадках – приєднання нетрадиційних (лазеротерапія, голкорефлексотерапія) і фізіотерапевтичних (інфрачервона та кріосауна, трансаір) методів. Паралельно підключається психотерапія з акцентом сугестії, що фізичні прояви абстиненції це розплата за «кайф» минулого і перемиканням відповідальності за страждання зараз тільки на самого пацієнта. Виправдана позиція лікаря фіксації уваги хворого на щоденне поліпшення фізичного стану як результату його власних зусиль і можливості швидкого завершення синдрому відміни.

У деяких випадках лікарі відкрито висловлювали думку про небажання пацієнта позбутися залежності і необхідності припинення малоефективного лікування. Часто дані хворі через 1-2 місяці поверталися для продовження лікування і весь цей період не вживали психоактивні речовини. Прийняття на себе відповідальності за незавершений курс лікування за підтримки мікросоціального середовища формувало потребу в продовженні терапії. Подібні висновки були дуже повчальні для решти групи хворих, що проходять комплексне лікування, давали можливість їм переосмислити істинність рішення позбутися від проявів хвороби.

Наступним чинником, що впливає на ефективність лікування, є ставлення до сеансів з декларативним суперстрессовим груповим навіюванням. Іноді дана психотерапія сприймається як «знущання», «насильство над особистістю», «ломку переконань», що підсвідомо формує один з варіантів психологічного захисту.

Рідше пацієнти говорять взагалі про «підставних людей або артистів» в процесі лікування. Ця недовіра не завжди висловлюється відразу і обговорюється лише серед групи або батьків. Однак подібна думка швидко виявляється в поведінці під час сеансу. Ці хворі неодноразово намагалися вийти з сеансу, обгрунтовуючи фізіологічними потребами або фізичними проблемами. При неможливості цього, пацієнти невербально демонстрували настороженість і неприйняття формулювань навіювання. Вони постійно відкривали очі і дивилися по сторонам; намагалися посміхатися, сміятися, розмовляти з сусідами; відсутній емоційний відгук переживань в мімічних і пантомімічних проявах. Потенціювати подібне ставлення могли індивідуальні особистісні позиції: «Піддаватися впливу навіювання негідно чоловікові з силою волі». Пацієнти з невеликим стажем наркотизації запевняли, що події, що описуються на психотерапевтичному сеансі, були відсутні у них і не могли бути взагалі. При великому терміні вживання психоактивних речовин, зустрічалися формулювання: «Я стільки бачив протягом свого життя, що нічому новому мене навчити не можуть».

Дані позиції вимагають розвінчання в процесі індивідуальної психотерапевтичної роботи. Акцент робився на виділення наркоманської «субособистості» і можливості побачити її прояви «відкритими очима» і відчути емоційно. Демонстровані «життєвий досвід» і «силу волі» рекомендувалося направити на подолання залежності, а не на «боротьбу за незалежність» на сеансі. Переконливим є роз’яснення факту, що подібні складні захворювання вимагають радикальних психотерапевтичних підходів. Неефективність попереднього лікування за іншими методиками і програмами підтверджує цей висновок.

В якості подолання резистентності ефективним було поєднання сугестії з одночасним впливом на зорові, слухові, нюхові та смакові аналізатори. На великому екрані телевізора в цей час транслювалися найнеприємніші фізичні наслідки вживання психоактивних речовин (кахексія, гнилі руки і ноги, флегмони в місцях ін’єкцій). Сеанс може бути потенційований моделюванням запаху гниття, оцту, дериватів канабісу, алкоголю. Періодично в порожнину рота вводилася індиферентна речовина для формування фізичного відчуття нудоти, закріплюючи це суперстрессовим навіюванням. В цей же час проводилася добірка асинхронних звукових тонів і використання декількох записів слів різними мовами, що дозволяло швидше вводити пацієнтів у стан зміненої свідомості. Подібна комплексна суггестивна дія в період сеансу проводиться послідовно чотирма психотерапевтами без пауз і перерв. Психотерапевтичний вплив проводиться з наростаючим емоційним напруженням і супроводжується кінестетичним відчуттями. Закріплювався сформований ефект під час «електрорезонансної терапії», коли відчуття болю і страждання, у вигляді условнорефлекторної реакції, шляхом навіювання проектувалося на минулий період наркотизації і стереотип життя.

Своєрідною підготовкою до сеансів суперстрессової директивної психотерапії було проведення холотропного дихання. Проте ефективність подібного методу у пацієнтів була різною. Недостатньо результативним він зустрічався при позиції хворого «лікуйте мене». У даній мотивації мінімальною відзначалася власна активність і проведення дихання супроводжувалося лише формальною присутністю на процедурі. Це виявлялось навіть у поведінці пацієнта: поза з руками за головою і постійне спостереження за лікарем та іншими хворими; прихід з подушкою і відразу поворот на бік з підведенними під обличчя руками; демонстративне розташування на животі вниз обличчям. Зустрічалося відволікання на будь-які зовнішні подразники: поворот сусіда або зміна його ритму дихання; спроба допомоги ритмічному диханню лікарем; зміна звучності і активності музичного супроводу. Подібна поведінка зустрічалася і при недовірі до проведеного сеансу.

Наступною перешкодою для проходження всіх «матриць» були неприємні фізичні відчуття і психологічні спогади. На фізичному рівні це судоми м’язів обличчя і зведення кистей рук. У процесі дихання виникали видіння з минулого «наркоманського життя» з актуалізацією негативних епізодів життя. Часто в цей період пацієнт припиняв дихання і намагався встати і піти.

Подолання даних труднощів реалізовувалося в індивідуальній психотерапевтичній роботі. Необхідним було пояснення активної самостійної роботи протягом цього психотерапевтичного методу. Важливою представлялася інформація про можливі негативні відчуття і психологічні феномени з обов’язковим продовженням дихання для їх подолання.

В окремих випадках холотропне дихання уявлялося як метод – панацея від усіх проблем і залежностей. Формувалася це думка в результаті появи відчуття легкості, ейфорії, психологічного комфорту на перших сеансах в класичному його варіанті. Небезпека подібних міркувань у тому, що в наступних сеансах психотерапії пацієнти намагалися повторити подібний ефект, ігноруючи всі інші складові процесу лікування. Особливо насторожуючими були висловлювання типу – «це ще кращий засіб, ніж наркотики». Застереження лікаря, що подібні відчуття лише один з етапів (матриць) методики, що вимагають контролю фахівця і не замінюють інших компонентів комплексної терапії, дозволяли реально оцінювати феномени, що відбувались.

Черговою проблемою впродовж лікування були прояви співзалежності у осіб, що супроводжували пацієнта. Явища гіперопіки, надмірної турботи формували конфлікт як з людьми, що проходять курс лікування, так і труднощі в контакті з медичним персоналом в розумінні етапів терапії. Це, як правило, батьки (або дружини і чоловіки) що вимагають надмірного медикаментозного лікування протягом перших десяти днів і підтримують подібні прохання самих пацієнтів.

Ці особи вимагали тривалої етапної групової та індивідуальної психологічної роботи по усвідомленню і подоланню співзалежності. Найбільш важко піддавалася переосмисленню позиція типу: «Це ж мій хворий син (дочка), я не можу не піклуватися про нього (неї)». У процесі подальшого лікування важко долаються надмірні форми контролю близькими за якісним проходженням всіх процедур пацієнтом як гарантії результату всього курсу. Фактично ж це було прихованою формою залишку недовіри як до пацієнта, так і до ефективності всієї програми при ігноруванні самостійної активності хворого.

У деяких випадках рідні повністю недовіряли можливості дійсного ефекту від лікування, це розповідалося самому хворому і всьому персоналу, будучи постійним грунтом для конфліктів і потенційного зриву. Ще важче ситуація складалася, коли супроводжуюча особа не мала впливу на хворого, або була цілком підпорядкована йому. У таких випадках лікарі центру наполягали на приїзді не просто знайомого або родича, а близької людини, здатної позитивно допомагати в процесі лікування. У рідкісних випадках допускалося навіть продовження терапії самостійно.

З кінця другого тижня перебування в центрі можливі труднощі, пов’язані з нерозумінням необхідності повного обсягу лікувальних заходів. Відчувши стабільний фізичний стан, хворі наполягали на проведенні якнайшвидшої «підшивки», або взагалі виписки. Нерозуміння подальшої психологічної роботи, спрямованої в першу чергу на навчання поведінки при виписці і рекомендацій подальшого стереотипу життя, призводило до феномену «білої ворони» серед колишнього оточення і можливості швидкого зриву. Для подолання подібних висловлювань неоціненна психотерапевтична робота у вигляді тренінгів, що формують найбільш ефективні соціальні навички поведінки.

В цілому при появі резистентності на будь-якому з етапів лікувальної програми, пропонується не тільки «фізичне кодування капсулою або сивортками», несумісними з подальшим вживанням психоактивної речовини, а й можливість їх «перевірки» з реальним фізичним відчуттям зупинки дихання, страху смерті і «нового народження». У складних випадках рекомендується повторний закріплювальний курс лікування (5-7 днів) через 3-6 місяців для стабілізації емоційно-вольової сфери і формування стійких механізмів адаптації. При неможливості цього, реальним є отримання щоденної консультації через інтернет на сайті центру.

Досліджені і описані труднощі в процесі комплексного лікування, а також тактика їх подолання дозволить закріпитися більш успішному, ефективному і тривалому результату даної категорії хворих.

Автор: