Типологія невротичних і психотичних розладів під час вживання психоактивних речовин.

Протягом останнього десятиліття зловживання психоактивними речовинами на Україні, як і в інших регіонах пострадянського простору, набуло масового поширення, і все більш негативно впливає на стан правопорядку, соціально-психологічну атмосферу в суспільстві, здоров'я населення. Особливу тривогу викликає поширення немедичного споживання наркотиків серед осіб неповнолітнього віку та молоді, а також жінок. Стрімке зростання даної патології свідчить про недостатню значущість превентивних заходів, а існуючі сучасні офіційні лікувально-реабілітаційні програми також мають низьку ефективність. Однією з провідних причин мінімальної результативності подібних заходів є відсутність базисної концептуальної основи, яка враховує біологічні, психологічні та соціальні причини розвитку залежностей, особистість самого хворого і його найближче соціальне оточення. Важлива проблема в сучасній наркології - коморбідна психічна патологія, а також лікувальна корекція різних психічних і поведінкових порушень при даних нозологіях в рамках реабілітації пацієнтів.

Ця робота присвячена вивченню всієї гами психічних порушень, які можна діагностувати на синдромальному рівні, в динаміці спостереження за пацієнтами, які вживають різні психоактивні речовини (з переважним введенням опіатів). Об'єктом дослідження стали наркозалежні, що представлені репрезентативною вибіркою з числа пацієнтів психотерапевтичного наркологічного центру м. Запоріжжя. Протягом 10 років спостерігалися 3042 хворих, які проходили комплексне лікування за авторською методикою В.І. Василенко (патент № 55863от23.11.2011р.). Невротичні порушення визначалися у 67% пацієнтів, вони були представлені переважанням афективної патології і спостерігалися в структурі абстинентного синдрому, в постабстинентний період і навіть у стані ремісії. Погоджуючись з думкою багатьох вчених, що розлади емоційної сфери є обов'язковими в структурі психопатологічних проявів у хворих (Іванець М.М., Анохіна І.П. та ін, 2004), звертає на себе увагу різне їх походження. Якщо в абстиненції вони є частиною синдрому відміни, то в період ремісії їх причина у зовнішніх соціальних та мікросоціальних факторах (варіанти психогенії). На різновиди проявів даної патології впливали тип уживаної психоактивної речовини та особливостей особистості.

Провідне місце в картині непсихотичних порушень в групі спостережуваних пацієнтів займала тривога, представляючи свого роду «психопатологічний фон», на якому розвивалися або посилювалися інші порушення. Виразність тривоги не корелювала з тяжкістю синдрому відміни. Початком її був емоційний дискомфорт, пов'язаний з очікуванням неблагополуччя в соціально-психологічній сфері і зниженою самооцінкою. При надходженні в центр тривога діагностувалася як епізодична, перший тиждень посилювалася проявами абстиненції. Вона могла підтримуватися і зовнішніми факторами: відсутністю бажаної реакції на перших сеансах групової терапії, нерозумінням з боку близьких, наявністю виявленої супутньої соматичної патології (гепатити, ВІЛ), зневірою в реальне позбавлення від захворювання.

Наступним за частотою і тривалістю різновидом є астенічний синдром з явищами гіперестетичної слабкості та переважанням зниження порогу сприйняття. Дані симптоми призводили до крайньої чутливості стосовно фізіогенних і емоціогенних впливів, а відповідна реакція виражалася в підвищенній емоційності і швидкій виснажуваності. Однією з супутніх проявів була емоційна лабільність або підвищена експлозивність. На висоті даних переживань відзначалися поведінкові реакції з конфліктністю по відношенню до супроводжуючих і персоналу або взагалі небажанням продовження лікування з обгрунтуванням його як малоефективного. Але і той, і інший тип реакції швидко виснажувані й короткочасні. Дана симптоматика підтримувалася порушеннями сну, оборотним зниженням уваги і пам'яті.

Найвиразнішими за зовнішніми проявами були дисфорії зі злобно-гнівливим афектом і руйнівними діями. Виникали вони аутохтонно, хворі самі шукали привід для конфліктів. Дані емоційні розлади мали пароксизмальний характер, що за відсутності медикаментозного лікування повторювалися навіть після купірування синдрому відміни. Пацієнти мали тривалий наркологічний анамнез (більше 10 років), при неврологічному огляді виявлялися ознаки токсичної енцефалопатії, на електроенцефалограмі були присутні прояви дифузного ураження мозку, психологічне тестування визначало інтелектуально-мнестичний дефект. Страждали фіксаційні процеси, порушувалися і репараційні здатності (відтворення накопиченого багажу знань). У пацієнтів виявлялися порушення активної уваги ( пов'язані з супутньою астенічною симптоматикою), і розлади мнестичних можливостей особистості. Дана категорія хворих була особливо складна для психотерапевтичної роботи, бо після завершення дисфорії (тривалість її від 20 хвилин до 3 годин) самому пацієнту представлялася очевидною безглуздість проблеми, але він намагався знайти і довести свою правоту. Цікавою особливістю представляється зміна суб'єктивного сприйняття плину часу. Хворі оцінюють його, як час, що повільно тече, нерідко можна почути твердження, що час "зупинився", "тягнеться". Подібні висновки формують обтяжливість тривалого перебування в центрі, і черговий конфлікт міг привести до імпульсивного від'їзду додому без обговорення з рідними та лікарями.

Найбільш різноманітним за симптоматикою, ступенем вираженості та тривалості виявлявся депресивний синдром. Звертає увагу той факт, що депресія не є такою поширеною, як представляють її самі пацієнти. Слово «депресняк» в лексиконі хворого часто чується поясненням всіх соматичних і психологічних проблем, з проханням невідкладного призначення специфічних ліків (заспокійливих, тих, що піднімають настрій). Депресія в структурі синдрому відміни найбільш характерна при вживанні стимуляторів. Спостерігалась тужлива депресія з адинамією, млявістю, падінням апетиту і втратою ваги тіла. Хворий майже постійно знаходиться в ліжку, відзначалася виражена сонливість з тривалим сном. У цей період найбільш значиме для пацієнтів обмеження здатності отримувати задоволення від навколишнього. Хворі кажуть про неповноцінність власного існування, безвиході, переживають почуття внутрішньої порожнечі і безрадісності. При цьому у них постійно виникають спогади про періоди благополуччя під час прийому психоактивної речовини, що в кінцевому підсумку можуть призводити до її пошуку. Раннє виявлення депресії і обов'язкове призначення антидепресантів (переважно селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну) вдало доповнює психотерапевтичну роботу. Іншим різновидом депресії діагностуємої в постабстинентний період, переважно при опійній залежності, є астено-депресивний стан, що іноді супроводжується ідеями самозвинувачення і навіть суїцидальними спробами, або дисфорічні депресії з переважанням дратівливості, злостивості, істеричними реакціями зі схильністю до аутоагрессіі. В деяких випадках в депресію включалися іпохондричні розлади, і приєднувалася тривога. Хворі несподівано для всіх ставали надмірно турботливими про своє соматичне здоров'я, вимагали додаткового обстеження і з недовірою сприймали задовільні результати аналізів. Переключення пацієнтом скарг тільки на соматичну сферу вимушено зміщувало акцент психотерапевтичної роботи в цьому напрямку і затягувало ефективність комплексу методик. Стійкі і прогредієнтні тривожно-іпохондричні порушення обумовлювали патологічний розвиток особистості хворих і несприятливий прогноз хвороби. Особливо це було очевидним при маревному рівні переживань, хоча марення, здебільшого, не систематизовані, не стійкі, та й самі ідеї перебували на межі надцінних і домінуючих утворень.

Найбільш рідкісною з емоційних розладів була представлена ??маніоформна симптоматика, яка лише за зовнішніми ознаками нагадувала гіпоманію. Ця схожість стосувалася тільки підвищення настрою і легкої моторної расторможенності. Хворі безтурботні, веселі, рухливі. Уважно придивившись до підвищеного фону настрою, легко переконатися, що їх веселість ніяк не зобумовлена зовнішньою обстановкою, не радує оточуючих. Що стосується фізичної розгальмованості, то в наявності її швидке виснаження (ознаки астенії) без скільки вираженого критичного ставлення хворих до цього факту. У порушеннях мислення простежуються не тільки легка втрата ситуаційного контролю, а й сповільненість, примітивність суджень. Пацієнти дуже легко давали безліч обіцянок, але не виконували їх - це аж ніяк не брехливість, здебільшого, вони просто про них забували. Звертає на себе увагу різке збіднення мови, зникнення з лексикону прикметників і дієприкметникових зворотів. Дана симптоматика значно зменшувалася після виходу з абстиненції, вимагала включення в комплексну терапію нормотиміків.

Психотичні стани, що вимагають обов'язкової медикаментозної корекції, виявлялися у 7% всіх спостережуваних пацієнтів. Даний відсоток не є реальною цифрою поширеності психозів серед людей, що вживають психоактивні речовини, так як наявність психічних розладів (з урахуванням психотерапевтичного та реабілітаційного акценту) була протипоказанням для направлення в центр. Однак подібні порушення розвивалися в процесі реабілітації, або не були діагностовані фахівцями раніше. Практика диктує необхідність правильної кваліфікації психозів, що має велике значення не тільки для вибору терапевтичних підходів, а й для прогнозу захворювання в цілому.

Всі психози розділені на ті, що розвиваються на тлі інтоксикації, в період абстиненції і підгострі або хронічні рецидивуючі в стані різних термінів ремісії. На їх тривалість і структуру впливали терміни наркотизації, вживана речовина, супутні соматичні та неврологічні захворювання.

Клінічна картина найчастіше представляла делірій (2-3 діб), з переважанням зорових галюцинацій, як правило, відображаючих страхи та побоювання. Пацієнт описує ворожі банди, які загрожують розправитися, терористів, групи підлітків, з якими ворогують, чи інші страхітливі сцени. Рідше приєднувалися слухові галюцинації, що пов'язані тематично і відбиваються в поведінці. Деліріозні затьмарення свідомості розвивались вночі на тлі безсоння, супроводжувались руховим порушенням, вдень поведінка упорядковувалась з частковою амнезією, що відбувається тривалістю 1-2 дні. Виникали психози на висоті сп'яніння токсичними речовинами, або при їх передозуванні. Часто пацієнти перед госпіталізацією вживали «наостанок» дози психоактивних речовин, що значно перевищують їх попереднє щоденне вживання. При вживанні холінолітиків делірій мав деякі особливості, зокрема, відзначалися мікроптичні галюцинації, коли хворі бачили дрібних звірів, комах; паралельно нерідко спостерігалися тактильні галюцинації (хворі відчували, що по тілу і під шкірою бігають комахи). Даний розлад свідомості супроводжувався вираженими коливаннями афекту (від маніоформного до тривожно-тужливого), виявлявся періодами агресивності. Вихід з психозу, як правило, відбувався через виражену астенію.

Значно рідше виявлявся стан сплутаності. Він відрізнявся розгубленим виглядом, здивованою мімікою і повним нерозумінням того, що відбувається навколо, дезорієнтацією в часі і місці. Пацієнти не впізнавали рідних, з якими приїхали на лікування, при цьому вперше побачені люди представлялися як добре знайомі. Сплутаність зустрічалася внаслідок дії великих доз стимуляторів або при підвищеній чутливості до них.

Серед психотичних форм, що розвиваються в період абстинентного синдрому, переважали маячні психози. У літературі домінує думка, про рідкісну частоту даних проявів при опійній наркоманії. За нашими спостереженнями параної були достатньою частою патологією у даних хворих (переважно у пацієнтів внаслідок вживання стимуляторів і канабіноїдів). Мабуть, відносно висока частота даних гострих психозів може бути проявом патоморфоза опійної наркоманії, обумовленого поєднанням вживання опіатів з препаратами снотворно-седативної дії; наявністю в анамнезі черепно-мозкових травм і соматичних порушень. Клінічні прояви маячних психозів подібні. Вони починаються з сильної тривоги і страху, виникає відчуття, що "все зрозуміло", формується здогадка про підступні задуми проти нього. Подібні висновки спочатку викликають цікавість і навіть радість, але незабаром відчуття небезпеки бере верх і обертається гнівом і агресією. Висловлюються ідеї відносин, маячні підсумки дуже швидко переходять до дій, ними обумовленими. За тематикою це маячні ідеї переслідування, впливу, ревнощів; всі вони мали високу ступінь «системи доказів». У частини хворих маячні переживання поєднувалися з маніоформною симптоматикою (підвищенням активності, прискоренням темпу мислення, коливанням афекту від ейфорійного до гнівливого). Дані пацієнти були особливо брутальними, конфліктували з персоналом та супроводжуючими, в цей період значно підвищувалася тяга до наркотизації. У лікуванні обов'язковим було призначення атипових нейролептиків (переважно зипрекса і рисперидону) тривалістю не менше 2 - 3 тижнів.

Рецидивуючі психози в період ремісії були представлені у хворих, що вживають канабіноїди. Дебютують вони найчастіше параноїдною симптоматикою. При цьому можливі галюцинаторно-параноїдний синдром Кандинського-Клерамбо і деперсоналізаційний синдром. Зазвичай протягом 1-2 діб спостерігається продромальний розлад у вигляді порушень сну, невмотивованої тривоги, підозрілості, підвищеної дратівливості. Надалі формуються маячні ідеї, які погано систематизовані, позбавлені внутрішньої логіки, можливі елементи парафреніі. Параної безглузді за змістом, поєднуються з вербальними псевдогалюцинаціями, елементами психічних автоматизмів. При повторних загостреннях структура психотичних переживань дуже нагадує шизофренічний процес, виявляються навіть дефіцітарні симптоми. Перебіг психозів відрізнявся стабільністю симптоматики і несприятливим прогнозом навіть на тлі лікування нейролептиками; створювалося враження, що їх тривалість обумовлена ??в основному ендогенними, а не інтоксикаційними факторами.

Раннє виявлення описаних психічних розладів дозволить включити в комплексне лікування та реабілітацію диференційовану лікарську терапію, підвищити ефективність лікування залежностей і сформувати адекватний прогноз в кожному конкретному випадку.