Сучасна концепція лікування наркоманій

Відомо, що в клінічній картині всіх варіантів наркоманій простежуються певні періоди: інтоксикація, гостра абстиненція, період постабстинентних розладів, етап формування терапевтичної ремісії. Таким чином, лікування повинно будуватися з урахуванням періоду захворювання.

Період інтоксикації, якщо немає ознак передозування, лікування практично не вимагає. При передозуванні проводиться дезінтоксикаційна, симптоматична та антидотна терапія, але ця проблема більшою мірою відноситься до області токсикології.

Лікування наркоманії починається з купірування гострих абстинентних розладів. Зарубіжні та вітчизняні підходи до даного питання кардинально різняться. За кордоном в якості замісної терапії на тривалий термін призначають опіатні агоністи з пролонгованою дією, такі як метадон або отриманий в 1993 р. у відділенні розробки медичних препаратів NIDA ліво-альфа-ацетілметадол ( ЛААМ ) як альтернатива метадону. Останній надає ще більш тривалу дію порівняно з метадоном і нібито володіє менш вираженими ейфорізіруючими властивостями. Таким чином, по суті практикується поступове, літичне, усунення наркотику.

Існує три основних варіанти застосування метадону у хворих з різними формами хімічної залежності:

 

  • тільки для детоксикації;
  • для детоксикації та тривалого підтримуючого лікування;
  • подібно до інсуліну для хворих діабетом - довічно.

Також продовжує використовуватися клонідин - агоніст а-т- адренорецепторів - або селективні агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (бупренорфін) самостійно або в комбінації з антагоністом опіатних рецепторів (налоксон). В Росії ці препарати, за винятком клонідину, не використовуються. Виробляється одномоментне, критичне усунення наркотику (виключаючи барбітурати). Гострий опійний абстинентний синдром в основному купірують симптоматично.

Клофелін (клонідин, гемитон, катапрессан) - агоніст а-адренорецепторів ЦНС, широко відомий і застосовується усюди. Він успішно пригнічує соматовегетативні розлади при опійнійному абстинентному синдромі, практично не впливаючи на психопатологічні порушення, розлади сну. Негативним побічним ефектом у даному випадку є його дія на гемодинаміку. Зазвичай клофелін застосовують у комбінації з анальгетиками, снодійними, анксіолітиками, аналептиками, тіапридом, який позитивно впливає саме на психопатологічні розлади в рамках абстиненції і володіє анальгетичним ефектом, та іншими атиповими нейролептиками.

З метою розробки нових патогенетичних методів лікування опійного абстинентного синдрому були вивчені лікарські засоби з групи нейропептидів, зокрема препарат холецистокінін, що нормалізує нейрохімічні процеси в мозку, властиві абстинентному синдрому. Холецистокінін (панкреозимін) значно знижує вираженість і скорочує тривалість абстинентних проявів. Найбільш швидко і ефективно купірується больовий синдром, вегетативні порушення і соматичні розлади, дещо пізніше - астенічні та неврологічні порушення. Аналогічно діють такус ( церулетід ) - декапептид і дельторан-пептид, що викликає дельта-сон. Крім того, вони поступово нормалізують рівень допаміну і активність ферментів біосинтезу катехоламінів, причому ці зміни корелюють з клінічною картиною. Ці препарати призначають у розгорнутих стадіях опійного абстинентного синдрому, внутрішньовенно повільно, тривалість лікування в середньому становить близько 4 діб, кількість побічних явищ незначна, вони легко переборні, можлива комбінація цих препаратів з коректорами поведінки і снодійними засобами. Ускладнень не спостерігалося.

Нещодавно з'явилися результати експериментальних досліджень, присвячених вивченню впливу тетрациклічного антидепресанту міансерину на синдром відміни морфіну у тварин. Було показано, що міансерин посилює метаболізм і викид норадреналіну, а також може бути антагоністом рецепторів серотоніну 5- НТ в периферійних тканинах і ЦНС. Виявилося, що попереднє введення міансерину значно послаблювало симптоми відміни, викликані налоксоном. Проведене клінічне випробування міансерину при опійному абстинентному синдромі підтвердило його ефективність і порівняну безпеку.

Було встановлено, що інгібітор протеолітичних ферментів апротинін в значній мірі редукує алгічні, сенестопатичні та вегетативні порушення в рамках гострого опійного абстинентного синдрому.

Чим більше виражені алгічні та вегетативні порушення, тим швидше настає поліпшення стану. Апротинін вводять шляхом внутрішньовенних крапельних інфузій в дозах 10 000 - 30 000 од. одноразово або 2-3 дні поспіль в залежності від досягнутого ефекту. Відсутність протипоказань і ускладнень відкриває широкі перспективи застосування лік в клініці.

Було проведене дослідження модуляторів кальцієвих каналів. В експерименті антагоністи кальцію німодипін та ісрадипін пригнічують стимулюючий вплив наркотиків на поведінкові показники і підкріплення. Припускають, що механізм їх дії пов'язаний з D 1 - рецептором допаминергічної медіаторної системи. Не можна виключити і порушення нейронної передачі в специфічних структурах мозку внаслідок блокади іонних каналів. Клінічні випробування верапамілу і ніфедипіну показали, що антіабстинентні та тимолептичні властивості ніфедипіну роблять ефективним його застосування у хворих опійною наркоманією на стадії залишкових явищ абстиненції для досягнення швидкої стабілізації їх стану і ослаблення мотивації до повторного споживання наркотику. Верапаміл пропонується для терапії гострого абстинентного синдрому. За ефективністю та безпекою верапаміл значно перевершує клофелін.

Показано, що гостре і хронічне введення наркотичних анальгетиків морфіну і промедолу в експерименті супроводжується активацією перекисного окислення ліпідів в мембранах клітин печінки, мозку і серця. При цьому зростає вміст перекисів ліпідів і знижується концентрація антиоксидантних факторів - вітаміну Е, аскорбінової кислоти, урати та сульфгідрильних груп білків - в плазмі крові. Аналогічні зміни були виявлені при дослідженні плазми крові хворих на наркоманію. Після успішних експериментів на тваринах із застосуванням природного антиоксиданту а- токоферолу для корекції впливу наркотику на мембранні структури мозку було проведено клінічне дослідження а-токоферолу як допоміжного лікарського засобу в детоксикаційний період стаціонарного лікування хворих опійною наркоманією. А- токоферол призначають у дозі 300-500 мг/добу протягом 20 днів разом з традиційним лікуванням. При терапії а-токоферола ацетатом усвідомлений потяг до морфіну слабшає на 2-3 дні раніше, ніж у контрольній групі, на 3-5 днів раніше зникають почуття страху, зниженого настрою, порушення сну, на 5-6 днів - неприємні відчуття з боку внутрішніх органів, показано мембраностабілізуючу дію препарату. Цей препарат вже знайшов практичне застосування в комплексному лікуванні опійної наркоманії.

Проте всі ці методи виявляються недостатньо ефективними у разі важко протікаючого абстинентного синдрому при тривалому стажі зловживання наркотиками у високих дозах, резистентності до проведеної терапії у вигляді некупіруючого больового та інших синдромів. Крім того, часто зустрічається у хворих наркоманією патологія печінки (токсичний гепатит, наслідки перенесеного вірусного гепатиту), що не дозволяє призначати їм медикаментозну терапію в повному обсязі. Для лікування таких хворих розроблені комплексні терапевтичні програми із застосуванням різних методів детоксикації. Не зупиняючись детально на широко відомих методах, відзначимо, що оптимальним для наркології сьогодні слід вважати плазмоферез. Від трудомістких, дорогих, не завжди ефективних і високотравматичних сорбційних методів його відрізняють достатня ефективність, відносна безпека і економічна доступність.

Екстракорпоральні методи детоксикації знайшли застосування і в інших випадках, коли методи, що використовуються традиційно, виявляються недостатньо ефективними, - при гострих психозах, викликаних вживанням різних наркотиків, виражених інтоксикаціях наркотичними речовинами і лікарськими препаратами, важко протікаючому абстинентному синдромі, високій резистентності до проведеної терапії, при супутній патології - токсичних і вірусних гепатитах. При лікуванні подібних станів оптимальним також слід вважати включення в терапевтичну програму процедури плазмоферезу. Ефект плазмоферезу полягає не тільки в безпосередньому видаленні токсинів та імунних комплексів, а й загалом, неспецифічній стимулюючій дії на обмін речовин, імунний статус, мікроциркуляцію і метаболізм кисню в тканинах, що призводить до підвищення чутливості хворого до проведеної фармакотерапії і відповідно до скорочення тривалості і інтенсивності гострих станів, зменшення ризику виникнення ускладнень, істотного поліпшення суб'єктивного самопочуття хворих і об'єктивних клінічних показників.

Також є теоретичні передумови для проведення плазмоферезу при лікуванні абстинентних станів, так як тривала хронічна інтоксикація різними ПАР призводить до виникнення суттєвих біохімічних та імунологічних порушень, в тому числі і на рівні нейромедіаторного обміну, причому більшою мірою виявляється порушення з боку допамінової регуляції, а важкість стану знаходиться в прямій залежності від вмісту допаміну (наприклад, при алкогольному абстинентному синдромі вміст допаміну більше 180 % - важка абстиненція, більше 250-300% - вже делірій). Через те, що всі нейротрансміттерні системи взаємопов'язані, страждає також обмін серотоніну, ацетилхоліну, ГАМК. Порушуються функції і структура внутрішніх органів і систем, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку вже ендогенної інтоксикації, зниження нормальної імунної реактивності, розвитку аутоімунних процесів (поява в крові циркулюючих імунних комплексів, які мають, на думку ряду авторів, власні патогенні властивості). Таким чином, доцільність застосування плазмоферезу в комплексному лікуванні опійного абстинентного синдрому справді очевидна.

Застосовуються дві основні методики плазмоферезу. Безперервний мембранний плазмоферез найбільш виправданий при гострих абстинентних і психотичних станах, особливо з важкою супутньою патологією, при порушеннях функції серцево-судинної системи, патології легенів, печінки, нирок. Дискретний метод більш ефективний для купірування резистентності до психофармакотерапії, а також у фазі постабстинентних розладів у комплексному лікуванні афективних і вегетативних порушень.

Період після купірування гострих абстинентних розладів вивчений значно менше, відсутнє навіть його загальноприйнята назва. У спеціальній літературі його називають періодом протрагованих абстинентних розладів, постабстинентним періодом, відставленим проявом абстинентного періоду і, навіть, початком формування терапевтичної ремісії.

Проте він має певну структуру, в його перебігу спостерігається закономірна зміна окремих синдромів і симптомів, насамперед психопатологічних порушень, таких як депресії різної глибини і структури, потяг до ПАР, астенічні стани та інсомнічні розлади, нерідко стають причиною рецидивів. Триває вивчення процесів, що відбуваються в так званому "псевдоабстинентному" періоді, який також порівняно мало вивчений. Цей період клінічно характеризується раптовим, без видимих ??причин, поновленням розладів, характерних для абстинентного періоду, але відрізняється меншою вираженістю соматичних і вегетативних порушень і переважанням психопатологічних розладів. Для цього періоду характерна актуалізація потягу ( який не завжди усвідомлюється хворим) до ПАР на обсессивному або компульсивному рівні. Афективні порушення в цьому періоді представлені депресією з тривогою, дратівливістю, тоскливістью або зниженням настрою. Є підстави вважати, що в "псевдоабстинентному" періоді у хворих спостерігається спонтанне збільшення концентрації допаміну, характерне для гострого абстинентного періоду.

Псевдоабстинентний синдром зустрічається у хворих з різними видами залежності від ПАР в трьох клінічних варіантах залежно від переважаючого афективного фону - тоскливо- апатичного, тривожного, дисфороподібного. Для кожного клінічного варіанту пропонується терапевтична схема, основу якої становить внутрішньовенне повільне введення антидепресанту - відповідно меліпрамину, людіомилу та амітриптиліну.

Для купірування загострення патологічного потягу до ПАР традиційно застосовують нейролептичні та протисудомні засоби. При компульсивному потязі в рамках псевдоабстинентного синдрому найбільш ефективним виявилося використання комбінації нейролептиків бутірофенонового і фенотіазинового ряду (лгалоперіду в дозі 5 - 10 мг і аміназин у дозі 50 мг внутрішньовенно повільно разом з 2 мл аналептика кордіаміну, який застосовується для корекції побічних гемодинамічних ефектів нейролептиків). При необхідності зазначену комбінацію нейролептиків вводять повторно внутрішньом'язово. Після купірування компульсивного потягу хворим призначають антидепресанти.

При обсессивному варіанті купірувати потяг літично одночасно не вдається, найкраще використовувати атиповий нейролептик оланзапін (зіпрекса) 5-10 мг/добу, еглоніл (атиповий нейролептик), - 400 - 600 мг / добу. Ці препарати ефективні щодо негативної психопатологічної симптоматики (загальмованість, енергія); еглоніл, крім того, виявляє помірну стимулюючу і антидепресивну дію. Клінічні випробування оланзепіна у психічно хворих показали, що він ефективніший, ніж галоперидол, і при цьому рідше викликає побічні явища та ускладнення, робить позитивний вплив як на позитивну, так і на негативну психотичну симптоматику, депресію, ефективний при порушеннях мислення, апатії. Практична відсутність побічних ефектів дозволяє призначати його тривалий час, у тому числі амбулаторно в якості підтримуючого лікування. Як оланзепін, так і еглоніл призначають курсом до декількох місяців. Ефективні і протисудомні засоби: фінлепсин в дозі 600 - 800 мг / добу; конвулекс в дозі 450 - 900 мг / добу курсом до декількох місяців.

Застосування антидепресантів патогенетично найбільш виправдано для лікування афективного компонента патологічного потягу. Ці препарати безпосередньо після введення дають виражений седативний і вегетостабілізуючий ефект, систематичне ж введення антидепресантів призводить до плавного підвищення тонусу симпатико-адреналової системи.

Найбільш перспективними препаратами виявилися трициклічні і гетероциклічні антидепресанти, які вводять внутрішньовенно крапельно з метою досягнення швидкого та вираженого ефекту. Меліпрамін, амітриптилін і людіоміл застосовуються диференційовано залежно від структури і глибини депресії. У разі переважання тоскливо-апатичного фону настрою найбільш ефективний меліпрамін, тривожності - людіоміл, дисфороподобний стан - амітриптилін. Антидепресанти призначають у вечірній час, коли психопатологічна і соматовегетативна симптоматика посилюється. Всю добову дозу вводять за один раз повільно 400 мл фізіологічного розчину протягом 1,5-2 год , курс 7-10 днів. Початкова доза меліпраміну і амітриптиліну - 100 - 150 мг / добу. При необхідності добову дозу підвищують до 250 мг. Людіоміл призначають у дозі 75-100 мг / добу з подальшим підвищенням до 150 мг.

Згодом хворих переводять на пероральний прийом відповідних антидепресантів. Такий спосіб введення дозволяє в багатьох випадках обійтися без додаткового призначення снодійного - седативних та інших засобів. Після інфузії хворі зазвичай поринають у медикаментозний сон, прокидаються вранці у гарному настрої без залишкових явищ, які спостерігаються при застосуванні снодійних засобів та нейролептиків. Суб'єктивне поліпшення самопочуття хворих відзначається вже після 1 - 2-ї процедури.

Для нормалізації метаболізму ЦНС застосовуються ноотропні препарати - фенібут в дозі 1,5 г / добу, який надає седативну та ноотропну дію, пантогам в тій же дозі, пікамілон в дозі 150 мг / добу, інстенон по 1 таблетці 3 рази на день. Ноотропи призначають курсом від 2 до 4 тижнів. Подібна терапія дозволяє швидко домогтися поліпшення стану хворих і сприяє формуванню стійкої терапевтичної ремісії.

Показано, що в період, що настає після купірування гострих абстинентних розладів, при різних видах хімічної залежності патогенетично обгрунтоване призначення препаратів, що регулюють вміст нейромедіаторів, насамперед допаміну. З цією метою запропоновано препарат бромкриптин (парлодел), активно впливає на кругообіг допаміну і норадреналіну в ЦНС, який є специфічним агоністом дофамінових рецепторів і надає стимулюючу дію на допамінові рецептори гіпоталамуса. Виходячи з цього, спочатку його запропонували за кордоном як засіб, що купірує синдром відміни у кокаїнових наркоманів, потім, вже в нашій країні, як засіб лікування залежності від психостимуляторів і алкоголізму, а зараз він як прямий агоніст дофаміну використовується в якості підтримуючого лікування і при інших варіантах хімічної залежності, наприклад опійної.

У цей період патогенетично обгрунтоване призначення різних антидепресантів. Перспективним є застосування блокаторів зворотнього захоплення серотоніну. Розроблена лікувальна програма для неповнолітніх, які страждають інгаляційною токсикоманією, із застосуванням оригінального антидепресанту тразодону (тріттіко). Показано ефективність серотонінергичного антидепресанту коаксила для лікування депресивних станів у хворих на хронічний алкоголізм і героїнову наркоманію.

Для попередження рецидивів у хворих опійною наркоманією використовується специфічний антагоніст опіатних рецепторів налтрексон. Антагоністична дія налтрексону досить тривала - більше 24 год після прийому 50 мг препарату. Дія його заснована на здатності запобігати розвитку суб'єктивно приємних переживань (ейфорії) при введенні наркотику. Крім цього, налтрексон володіє цілим рядом інших переваг: відсутність агоністичних властивостей, він не викликає звикання, відсутність виражених побічних дій і токсичних проявів навіть при тривалому його застосуванні; легкий, неінвазивний шлях введення (препарат приймається перорально); велика тривалість дії, що дозволяє приймати його 1 раз на добу. Показано, що ефективність налтрексону істотно зростає при його поєднанні з психотерапією і підтримуючою фармакотерапією.

Активно вивчаються можливості впровадження в наркологічну практику таких немедикаментозних методів лікування, як транскраніальна електростимуляція, рефлексотерапія, а також розробляються психотерапевтичні і реабілітаційні програми, включаючи стрес-психотерапевтичні методики з використанням медикаментозного підкріплення короткочасної дії та інш.